ROMATİZMAL EKLEM İLTİHABI


ROMATİZMAL EKLEM İLTİHABI






Romatoid artrit (RA): Belirtiler, nedenler ve komplikasyonlar









Romatoid artrit (RA), poliartiküler simetrik eklem tutulumu ve sistemik belirtilerle karakterize, etiyolojisi bilinmeyen, kronik ve genellikle ilerleyici inflamatuar bir hastalıktır.


• RA, bağışıklık sisteminin hümoral ve hücre aracılı bileşenlerinin düzensizliğinden kaynaklanır. Çoğu hasta, romatoid faktörler adı verilen antikorlar üretir; Bu seropozitif hastalar, seronegatif olan hastalara göre daha agresif bir seyir gösterme eğilimindedir.


. • İmmünoglobulinler (Igs), daha sonra T lenfositlerine sunulan mononükleer hücreler tarafından kemotaksi, fagositoz ve lenfokinlerin salınımını artırarak bağışıklık tepkisini güçlendiren kompleman sistemini aktive edebilir. İşlenen antijen, lenfosit yüzeyindeki ana doku uyumluluk kompleksi proteinleri tarafından tanınır ve T ve B hücrelerinin aktivasyonu ile sonuçlanır.


• Tümör nekroz faktörü (TNF), interlökin-1 (IL-1) ve IL-6, inflamasyonun başlaması ve devamında önemli olan proinflamatuar sitokinlerdir. • Aktive edilmiş T hücreleri, dokular için doğrudan toksik olan sitotoksinler ve inflamatuvar süreçlerin daha fazla aktivasyonunu uyaran ve hücreleri enflamasyon bölgelerine çeken sitokinler üretir. Makrofajlar, prostaglandinleri ve sitotoksinleri serbest bırakmak için uyarılır.


Haftalar veya aylar içinde sinsice gelişen spesifik olmayan prodromal semptomlar yorgunluk, halsizlik, düşük dereceli ateş, iştahsızlık ve eklem ağrısını içerebilir. Sertlik ve miyaljiler sinovit gelişiminden önce gelebilir


• Eklem tutulumu simetrik olma eğilimindedir ve ellerin, bileklerin ve ayakların küçük eklemlerini etkiler; dirsekler, omuzlar, kalçalar, dizler ve ayak bilekleri de etkilenebilir.


• Eklem sertliği tipik olarak sabahları daha kötüdür, genellikle 30 dakikayı aşar ve tüm gün devam edebilir
• Muayenede eklem şişmesi görülebilir veya sadece palpasyonla görülebilir. Doku yumuşak ve süngerimsi bir his verir ve özellikle hastalığın erken safhalarında eritemli ve sıcak görünebilir. Kronik eklem deformiteleri genellikle el bileklerinin subluksasyonlarını, metakarpofalangeal eklemleri ve proksimal interfalangeal eklemleri (kuğu boynu deformitesi, yaka çiçeği deformitesi, ulnar deviasyon) içerir.




TEDAVİ


FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ


• Yeterli dinlenme, obez ise kilo verme, mesleki terapi, fizik tedavi ve yardımcı cihazların kullanımı semptomları iyileştirebilir ve eklem fonksiyonunun korunmasına yardımcı olabilir. • Ciddi hastalığı olan hastalar tenosinovektomi, tendon onarımı ve eklem replasmanları gibi cerrahi işlemlerden fayda görebilir. • Hastalık ve ilaç tedavisinin yararları ve sınırlamaları hakkında hasta eğitimi önemlidir.


FARMAKOLOJİK TEDAVİ


Genel yaklaşım
Hastalığı modifiye edici bir antiromatizmal ilaç (DMARD) semptomların başlamasından sonraki ilk 3 ay içinde başlanmalıdır (Şekil 4-1). DMARD’lar sınırlı hastalığı olanlar hariç tüm hastalarda kullanılmalıdır. DMARD’ların erken kullanımı daha olumlu bir sonuçla sonuçlanır ve mortaliteyi azaltabilir.


• Birinci basamak DMARD’lar metotreksat (MTX), hidroksiklorokin, sülfasalazin ve leflunomid içerir. Ajan seçim sırası açıkça tanımlanmamıştır, ancak MTX genellikle başlangıçta seçilir çünkü uzun vadeli veriler diğer DMARD’lara kıyasla daha üstün sonuçlar ve biyolojik ajanlardan daha düşük maliyet önerir. Leflunomid, MTX’e benzer uzun vadeli etkinliğe sahip görünüyor
Hastalık modifiye edici aktiviteye sahip biyolojik ajanlar arasında anti-TNF ajanları (etanercept, infliksimab, adalimumab), IL-1 reseptör antagonisti anakinra ve periferik B hücrelerini tüketen rituksimab bulunur. Biyolojik ajanlar, diğer DMARD’larla tedavi başarısız olan hastalarda etkilidir.
• Daha az kullanılan DMARD’lar arasında azatioprin, penisilamin, altın tuzları (auranofin dahil), minosiklin, siklosporin ve siklofosfamid bulunur. Bu ajanlar ya daha az etkinliğe ya da daha yüksek toksisiteye sahiptir.
Tek DMARD tedavisi başarısız olduğunda iki veya daha fazla DMARD ile kombinasyon tedavisi etkili olabilir. Özellikle etkili olan kombinasyonlar arasında (1) MTX artı siklosporin ve (2) MTX artı sülfasalazin ve hidroksiklorokin bulunur.
• Gerekirse semptomatik rahatlama için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) ve/veya kortikosteroidler kullanılabilir. Fayda görülmesi haftalar veya aylar alabilen DMARD’lara kıyasla nispeten hızlı iyileşme sağlarlar. Bununla birlikte, NSAID’lerin hastalığın ilerlemesi üzerinde hiçbir etkisi yoktur ve kortikosteroidlerin uzun vadeli komplikasyon potansiyeli vardır.




Steroid Olmayan Antiinflamatuar İlaçlar


• NSAID’ler, öncelikle, inflamatuar kaskadın sadece küçük bir kısmı olan prostaglandin sentezini inhibe ederek etki eder. Hem analjezik hem de antiinflamatuar özelliklere sahiptirler ve sertliği azaltırlar ancak hastalığın ilerlemesini yavaşlatmazlar veya kemik erozyonlarını veya eklem deformitesini önlemezler. RA için nadiren monoterapi olarak kullanılmalıdırlar; bunun yerine, DMARD tedavisine ek olarak görülmelidirler.




MTX, antiinflamatuar özelliklerinden sorumlu olabilecek sitokin üretimini ve pürin biyosentezini inhibe eder.

• Leflunomid (Arava), lenfosit proliferasyonunu ve inflamasyon modülasyonunu azaltan pirimidin sentezini inhibe eder. RA için etkinliği MTX’inkine benzer. • İlk 3 gün için 100 mg/gün’lük bir yükleme dozu, ilk ay içinde terapötik bir yanıtla sonuçlanabilir.
GI intoleransı, saç dökülmesi şikayetleri veya doza bağlı diğer toksisite durumlarında günlük 20 mg’lık olağan idame dozu 10 mg/gün’e düşürülebilir.

• Hidroksiklorokin, izlemeyi basitleştiren diğer bazı DMARD’larda görülen miyelosupresif, hepatik ve renal toksisitelerden yoksundur. Başlangıcı 6 haftaya kadar ertelenebilir, ancak ilaç, yanıtsız 6 aylık tedaviden sonrasına kadar terapötik bir başarısızlık olarak kabul edilmemelidir.



• Sülfasalazin kullanımı genellikle yan etkiler nedeniyle sınırlıdır. Antiromatizmal etkiler 2 ay içinde görülmelidir. • Yan etkiler arasında GI (iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal), dermatolojik (döküntü, ürtiker), hematolojik (lökopeni, nadir agranülositoz) ve hepatik (yüksek enzimler) etkiler bulunur.



Başlangıç ​​1 ila 3 ay içinde görülebilir ve çoğu yanıt 6 ay içinde ortaya çıkar. Erken yan etkiler deri döküntüsü, metalik tat, hipoguzi, stomatit, anoreksi, bulantı, kusma ve dispepsiyi içerir.



T hücresi aktivasyonunda yer alan sitokinlerin üretimini azaltır ve B hücreleri, makrofajlar, kemik ve kıkırdak hücreleri üzerinde doğrudan etkileri vardır. Başlangıç ​​1 ila 3 ay gibi görünüyor. 1 ila 10 mg/kg/gün dozlarındaki önemli toksisiteler arasında hipertansiyon, hiperglisemi, nefrotoksisite, tremor, GI intoleransı, hirsutizm ve dişeti hiperplazisi yer alır.


Biyolojik Ajanlar


• Etanercept (Enbrel)
İnsan IgGl’in bir Fc fragmanına bağlı iki p75-çözünür TNF reseptöründen oluşan bir füzyon proteinidir. TNF’ye bağlanır ve inaktive eder, hücre yüzeyi TNF reseptörleri ile etkileşime girmesini ve böylece hücreleri aktive etmesini önler. Çoğu klinik çalışmada, DMARD’larda başarısız olan hastalarda etanersept kullanılmıştır ve yanıtlar hastaların %60 ila %75’inde görülmüştür.

Bir insan sabit bölge immünoglobulin G1’e (IgG1) kaynaşmış kimerik bir anti-TNF antikorudur. TNF’ye bağlanır ve inflamatuar hücrelerdeki TNF reseptörleri ile etkileşimini engeller. Bu yabancı proteine ​​karşı antikor oluşumunu önlemek için MTX, hasta infliksimab tedavisine devam ettiği sürece RA tedavisinde kullanılan dozlarda ağızdan verilmelidir.
(Humira), infliksimabdan daha az antijenik olan TNF’ye karşı bir insan IgG1 antikorudur.

(Kineret), hedef hücrelerdeki IL-1 reseptörlerine bağlanan ve IL-1 ile hücreler arasındaki etkileşimi önleyen bir IL-1 reseptör antagonistidir (IL-1ra). IL-1 normalde enflamatuar lökositlerin dokulara göçünü destekleyen kemotaktik faktörlerin ve adezyon moleküllerinin salınımını uyarır.

(Orencia), bir veya daha fazla DMARD’dan yeterli yanıt alamayan orta ila şiddetli hastalığı olan hastalar için onaylanmış bir kostimülasyon modülatörüdür. Abatacept, antijen sunan hücreler üzerindeki CD80/CD86 reseptörlerine bağlanarak, antijen sunan hücreler ve T hücreleri arasındaki etkileşimleri engeller.


• Rituksimab
(Rituxan), olgun B lenfositlerinin hücre yüzeyinde bulunan bir fare antikorundan CD20 proteinine türetilen antijen bağlama bölgesi ile çoğunlukla insan proteininden oluşan monoklonal kimerik bir antikordur.


kortikosteroidler


TERAPÖTİK SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ


• Klinik iyileşme belirtileri arasında eklem şişmesinde azalma, aktif olarak tutulan eklemlerde sıcaklık azalması ve eklem palpasyonuna karşı hassasiyette azalma yer alır.


• Semptom iyileşmesi, eklem ağrısı ve sabah tutukluğunda azalmayı, öğleden sonra yorgunluğunun başlamasına kadar geçen süreyi ve günlük aktiviteleri gerçekleştirme becerisinde iyileşmeyi içerir.


. • Periyodik eklem radyografileri hastalığın ilerlemesini değerlendirmede faydalı olabilir.


• Laboratuar izlemesi, tedaviye yanıtı izlemede çok az değer taşır ancak advers ilaç etkilerini saptamak ve önlemek için gereklidir (bkz. Tablo 4-2)


. • Hastalar, ilaç yan etkilerine bağlı olabilecek semptomların varlığı konusunda sorgulanmalıdır.






















Kaynak : https://silenttears383.blogspot.com/2020/04/rheumatoid-arthritis.html

SMM Panel PDF Kitap indir