Montana, kamu çalışanı sağlık planının hizmetler için hastanelere ödediği fiyatları belirlemenin yenilikçi bir yolundan uzaklaşabileceğinin sinyallerini veriyor; bu, devlete milyonlarca dolar kazandıran ve ülke çapında sağlık planları için bir model haline gelen bir yaklaşım.
Plan, 2016 yılında sağlık planının tüm yatarak ve ayakta tedavi hizmetleri için ödeyeceği maksimum tutarları belirlediğinde, işverenler ve sağlık hizmeti fiyat reformu savunucuları arasında ulusal düzeyde ün kazandı. Bu miktarlar Medicare geri ödeme oranlarına sabitlendi. Referansa dayalı fiyatlandırma olarak bilinen bu modelin benimsenmesi, devlete on milyonlarca dolar tasarruf sağladı. Mükellefler, kamu çalışanlarını ve ailelerini sigortalayan sağlık planının toplam 28.800 kişiyi finanse etmesine yardımcı oluyor.
Montana, referansa dayalı fiyatlandırmayı icat etmedi, ancak devlet, yalnızca diz değiştirme gibi belirli prosedürler için değil, tüm hizmetler için bu boyutta bir sağlık bakım planı belirleyerek dalgalar yarattı.
Şimdi, Montana, modelini değiştirmek için kendini konumlandırıyor, tıpkı daha fazla eyalet ve işverenin maliyetleri düşürmeyi düşünmesi gibi, onu benimsemeyi düşünüyor. Bu, sağlık ekonomistlerini ve başka yerlerde hastane fiyatlarını düşürmek için çalışanların, devletin bir kez daha eğrinin ötesine geçip geçmediğini veya kendisini bir gerileme için hazırlayıp hazırlamadığını merak ediyor.
Sağlık hizmetleri fiyatlandırmasını iyileştirmeye çalışan kar amacı gütmeyen Indiana İşverenler Forumu başkanı Gloria Sachdev, “Başarı öyküsü için Montana’ya bakıyoruz” dedi. “Artık yeni bir şey yaptığına göre, bence birçok göz Montana’da olacak.”
Eylül ayında eyalet, Blue Cross ve Blue Shield of Montana’yı gelecek yıldan itibaren kamu çalışanı sağlık planının yönetimini devralmak için bir sözleşme verdi. Sözleşme, planın hastanelere geri ödeyeceği miktarlar için genel hedefler belirlemek için Medicare oranlarını temel olarak kullanmayı gerektiriyor. Blue Cross’a bu hedeflere referans tabanlı fiyatlandırma ile ulaşma yeteneği verir – aynı zamanda çeşitli geri ödeme modelleri kullanarak bireysel sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla anlaşmalar yaparak.
devlet dedi ki bir haber bülteni Yeni geri ödeme hedeflerinin önümüzdeki üç yıl içinde 28 milyon dolar tasarruf sağlayacağına dair sözleşmeyi duyurdu. Ancak bunun nasıl sağlanacağına dair sözleşmedeki ayrıntılar belirsiz.
Mavi Haç, biri Montana’nın en büyük sigortacılarıplanları hakkında ayrıntı vermezken, kamu çalışanı sağlık planının mevcut yöneticisi olan Sadakat Fayda Planı Yönetimi, devletin sözleşme kararına meydan okuyor. Devlet, referansa dayalı fiyatlandırma modelini benimsediğinden beri, Allegiance sözleşmeyi elinde tutuyordu.
Blue Cross sözcüsü John Doran, eyalet yetkililerinin şirket yetkililerine tüm soruları Montana Yönetim Departmanına yönlendirmeleri talimatını verdiğini söyledi.
Montana yetkilileri, yaklaşan değişikliklerin sağlık planının mevcut modelini nasıl etkileyeceği sorulduğunda, devletin Blue Cross ile yaptığı sözleşme. Bu belgeye göre Blue Cross, devlet onayı ile “sağlayıcılarla özel alternatif ödeme düzenlemeleri” oluşturabilir.
Devletin haber bülteninde yetkililer, amacın altı yıllık geri ödeme stratejisini “modernleştirmek” olduğunu söyledi. İdare Departmanı Direktörü Misty Ann Giles yaptığı açıklamada, devletin “hedeflerine verimli bir şekilde ulaşmak için daha esnek hale gelmesine” yardımcı olmak için bir satıcı seçtiğini söyledi.
ABD, artan sağlık hizmetleri maliyetine yanıt vermekte zorlanıyor. Medicare & Medicaid Services Merkezleri, 2020’de sağlık harcamalarının yaklaşık %10 büyüyerek 4.1 trilyon dolara ulaştıveya kişi başı 12.530 dolar. Bundan fazla 160 milyon insan ABD’de işveren sponsorluğunda sağlık sigortası vardır. Tarihsel olarak, çalışan sağlık planlarının ödediği fiyatlar, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve Blue Cross gibi üçüncü taraf yöneticiler arasında özel olarak müzakere edildi ve müzakereler genellikle hastanelerin önerdiği fiyatlarla başladı.
Bu süreç, bakım maliyetindeki şeffaflık eksikliğini daha da kötüleştirdi ve özel sigorta planlarının ödediği fiyatlarda büyük farklılıklara katkıda bulundu. 2018’den 2020’ye kadar tıbbi talep verilerinin bir çalışmasında, düşünce kuruluşu Rand Corp. bulundu Washington gibi bazı eyaletlerdeki özel sigortacılar, Medicare’in aynı tesislerde aynı hizmetler için ödeyeceği fiyatın %175’inden daha az olan hastane fiyatlarını öderken, diğer eyaletlerde Medicare oranının %310’u olan fiyatları ödediler. veya daha yüksek.
2016 yılında Montana cesur bir adım attı. Devlet, hastanelerin listelenmiş fiyatlarından pazarlık yapmak yerine, hastanelerin hizmetler için talep edebilecekleri bir aralık belirleyerek, Medicare oranlarının üzerinde belirlenmiş bir yüzde olarak maksimum maliyetleri belirledi. Hastaneler bu model üzerinden pazarlık yapmayı reddederse, devletin en büyük işvereni aracılığıyla sigortalı hastalara erişimini kaybetme riskiyle karşı karşıya kalacaklardı.
Montana’da çalışırken referansa dayalı fiyatlandırma değişikliğine öncülük eden Marilyn Bartlett, o sırada planın yıllardır para kaybettiğini ve rezervlerinin negatife düşme riskini taşıdığını söyledi. Bartlett, 2017 yılına kadar planın rezervlerinin devletin genel fonundan daha fazla para biriktirdiğini ve devlet çalışanlarının ödediği primlerin aynı seviyede kaldığını söyledi.
Şu anda Ulusal Devlet Sağlık Politikası Akademisi’nde kıdemli bir politika görevlisi olan Bartlett, diğer devletlere sağlık maliyetlerinin nasıl düşürüleceği konusunda tavsiyelerde bulunan Bartlett, “Fiyat eğrisini düzleştirmiştik ve aslında bir negatifimiz vardı” dedi. “Bu duyulmamış bir şeydi.”
Allegiance Benefit Plan Management başkanı Dr. Stephen Tahta, Allegiance sağlık planının yöneticisiyken 48 milyon dolardan fazla tasarruf sağladığını söyledi.
Hastane temsilcileri, giderek artan sayıda işveren bazlı planların referans bazlı fiyatlandırmaya olan güvenlerini artırmayı düşündüklerini söylediler.
Son yıllarda, Kaliforniya’nın kamu çalışanlarına sigorta avantajları sunan emeklilik planı, referans fiyatlandırmayı genişletmek için çalıştı bazı ilaçlar için.
Ve Colorado eyaleti, Medicare oranlarını bir temel olarak kullanmak isteyen bu yıl kamu çalışanı tıbbi planı için fiyatlandırma konusunda hastanelerle pazarlık yapmak için bir satın alma ittifakına katıldı. Colorado Business Group on Health’in bu ittifakın yönetici direktörü Bob Smith, şu ana kadar büyük sağlık sistemleri bu süreci atlatırken, hastaların da bir sağlık hizmeti fiyat karşılaştırma aracı makul fiyatlar talep eden ve yüksek kaliteli bakım sunan sağlayıcıları seçmek.
Amerikan Hastane Derneği referansa dayalı fiyatlandırmaya karşıdır, hastaların bakım için ödemesi gereken tutarı artırabileceğini söylüyor. Olabilecek bir yol, bakiye faturalandırmabir sağlayıcı, plan tarafından belirlenen maliyet ile sağlayıcının talep ettiği miktar arasındaki fark için bir hastayı ücretlendirdiğinde.
Fiyatlandırma reformunu savunanlar, hastanelerin müzakerelerden önceki başlangıç fiyatlarının keyfi olabileceğini ve Medicare oranlarının adil bir başlangıç noktası olduğunu söylediler. Bir sağlayıcı, kırsal bir yerde faaliyet göstermek veya özel bakım sunmak için personel işe almak gibi yüksek masraflarla karşı karşıya kalırsa, Medicare geri ödemeleri ayarlanabilir.
Eylül ayında imzalanan sözleşmede devlet, Mavi Haç planının ilk yılında sağlayıcılara genel olarak ödeyeceği miktarlar için Medicare oranlarının %200’ünden fazla olmayan bir tavan belirledi. Sözleşme, Blue Cross’un anlaşmanın üçüncü yılına kadar geri ödeme sağlayıcılarına Medicare oranlarının %180’ini hedefleyeceğini söylüyor.
Devlet, bu hedeflere ulaşmanın bir yolunu bulmayı Blue Cross’a bıraktı.
KHN, Blue Cross’un geri ödeme detaylarını devlet sözleşmesinde paylaştıktan sonra Chris WhaleyRand için bir sağlık ekonomisti ve politika araştırmacısı olan , yeni yaklaşımın nasıl işleyeceğini bilmenin zor olduğunu söyledi. Blue Cross’ planı, şirketin referansa dayalı fiyatlandırma dışındaki sağlayıcılarla anlaşmaları ne sıklıkta müzakere edeceğini söylemiyor. Whaley, bunun Montana’nın geri ödeme stratejisine odaklanmasını kaybetmesine yol açabileceğini söyledi.
Whaley, “Model zaten gerçekten iyi çalışıyor gibi görünüyor” dedi. “Referans bazlı fiyatlandırma modeli geliştirilecek ve geliştirilecek bir şey mi? Yoksa belki de ortadan kaldırılacak ve eskisi gibi aynı etkiye sahip olmayacak bir şey mi?”
Sadakat, sözleşmenin yasadışı bir ihale süreciyle verildiğini ve bunun devlet çalışanları ve vergi mükellefleri için sağlık bakım maliyetlerini artırabileceğini iddia ediyor.
İdare Bakanlığı sözcüsü Belinda Adams, devlet yetkililerinin Allegiance tarafından gündeme getirilen sorunları gözden geçirdiklerini ancak işe alım sürecinin adil ve yasal olduğuna inandıklarını söyledi.
Devletin, iki tarafın anlaşmazlığı çözecek bir anlaşmaya varamaması halinde, şirketin iddiaları hakkında bir karar vermek için protestosunu sunduğu tarihten itibaren 30 günü var. Bu arada Adams, Blue Cross’un Ocak ayında kamu çalışanı sağlık planının yönetimini devralmaya hazırlandığını söyledi.
Kaynak : https://khn.org/news/article/montana-hospital-pricing-public-employees/