Medicare Avantaj Planları Genellikle Gerekli Bakımı Reddeder, Federal Rapor Bulunur


Federal müfettişler Perşembe günü yayınlanan bir raporda, her yıl özel Medicare Advantage planlarına kayıtlı on binlerce kişinin program kapsamında olması gereken gerekli bakımdan mahrum bırakıldığı sonucuna vardı.

Müfettişler, Medicare yetkililerini 28 milyon yaşlı Amerikalıya fayda sağlayan bu özel sigorta planlarının gözetimini güçlendirmeye çağırdı ve uygunsuz inkar desenli planlara karşı daha fazla yaptırım çağrısında bulundu.

Avantaj planları, yaşlı Amerikalılar arasında giderek daha popüler bir seçenek haline geldi ve Medicare’in genellikle daha ucuz olan ve geleneksel hükümet tarafından yürütülen program tekliflerinden daha geniş bir dizi fayda sağlayan özelleştirilmiş sürümlerini sunuyor.

Advantage planlarına kayıt son on yılda iki katından fazla arttı ve Medicare yararlanıcılarının yarısının önümüzdeki birkaç yıl içinde geleneksel hükümet programı yerine özel bir sigortacı seçmesi bekleniyor.

Sektörün ana ticaret grubu, insanların Medicare Advantage’ı “daha iyi hizmetler, bakıma daha iyi erişim ve daha iyi değer sağladığı” için seçtiğini iddia ediyor. Ancak federal müfettişler, planların Medicare yararlanıcılarının tıbbi olarak gerekli bakımı almasını geciktirdiğine ve hatta engellediğine dair rahatsız edici kanıtlar olduğunu söylüyor.

yeni raporSağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı genel müfettişlik ofisinden, yararlanıcılar geleneksel Medicare’e kaydolmuş olsaydı reddedilen bazı hizmetlerin muhtemelen onaylanıp onaylanmayacağını araştırdı.

Müfettişler, hem yetkilendirme hem de geri ödemeler için her yıl on milyonlarca reddin düzenlendiğini ve özel sigorta şirketlerinin denetimlerinin “uygun olmayan hizmet reddi ve ödemelerle ilgili yaygın ve kalıcı sorunların” kanıtlarını gösterdiğini tespit etti.

Rapor, ofis tarafından benzer bulguları yansıtıyor 2018’de Özel planların temyizde reddedilenlerin yaklaşık dörtte üçünü tersine çevirdiğini gösteriyor. Hastaneler ve doktorlar uzun zamandır şikayet ediyor sigorta şirketi taktikleri hakkında ve Kongre bu endişelerin bazılarını ele almayı amaçlayan bir yasayı düşünüyor.

Başmüfettişlik, Haziran 2019’daki 430 reddi incelemesinde, tıbbi hizmetler için tekrarlanan bakım reddi örnekleri bulduğunu, tespit edilen vakaları inceleyen kodlama uzmanları ve doktorların tıbbi olarak gerekli olduğunu ve ele alınması gerektiğini söyledi.

Müfettişler, reddedilen taleplerin yaklaşık yüzde 13’ünün Medicare kapsamında olması gerektiği bulgusuna dayanarak, tıbbi bakım için önceden izin almak için 85.000 yararlanıcı talebinin olduğunu tahmin ediyor. 2019’da potansiyel olarak uygunsuz bir şekilde reddedildi.

Rapora göre, avantaj planları da meşru talepleri ödemeyi reddetti. Medicare kapsam kurallarına uyulmasına rağmen ödemelerin yaklaşık yüzde 18’i reddedildi; bu, 2019’un tamamı için tahmini 1,5 milyon ödemedir. Bazı durumlarda, planlar, ödemeyi desteklemek için gerekli olan önceki izinleri veya diğer belgeleri göz ardı etti.

Rapor üzerinde çalışan ekibi yöneten Rosemary Bartholomew, bu inkarların Medicare Advantage yararlanıcısının gerekli bakımı almasını geciktirebileceğini ve hatta engelleyebileceğini söyledi. Hastaların veya sağlayıcıların yalnızca küçük bir kısmı bu kararlara itiraz etmeye çalıştığını söyledi.

“Ayrıca, yararlanıcıların daha büyük engellerin farkında olmayabileceğinden endişe duyuyoruz” dedi.

Indianapolis’te Holokost’tan kurtulan ve bakımını zorlaştıran böbrek ve kalp rahatsızlıkları olan 87 yaşındaki Kurt Pauker, Humana tarafından satılan bir Medicare Advantage planına kayıtlı.

Bay Pauker’in doktorlarının tavsiyelerine rağmen, ailesi, Humana’nın hastaneye kaldırıldıktan sonra yatarak rehabilitasyon iznini defalarca reddettiğini, bazen onun fayda sağlayamayacak kadar sağlıklı ve bazen de çok hasta olduğunu söyledi.

Ailesi, geçtiğimiz Mart ayında kalça ameliyatı geçirdikten sonra, Bay Pauker’a yatarak rehabilitasyona uygun olmadığını, ancak iyileşmesi için yetenekli bir bakım merkezine geri gönderileceğini söyledi.

Aile, yetenekli bir bakım merkezinde kaldığı önceki kalışı sırasında, fiziksel veya mesleki terapi şeklinde çok az şey aldığını söyledi. Şimdiye kadar temyiz başvurusunu kaybetti ve akrabaları, davasını sürdürmeye devam ederken bakım masraflarını özel olarak ödemeyi seçti.

Bir sağlık avukatı ve Bay Pauker’in damadı David B. Honig, insanlar “nelerden vazgeçtiklerini bilmeli” diyor. Medicare Advantage’a kaydolan insanlar, sigortacının karar vermesi yerine, tıbbi olarak neyin gerekli olduğuna karar verme hakkından vazgeçtiklerini söyledi.

Çarşamba günü güçlü kazançlar bildiren Humana, gizlilik kurallarını gerekçe göstererek özellikle Bay Pauker’in davası hakkında yorum yapamayacağını söyledi. Ancak sigortacı, Medicare ve Medicaid Services Merkezleri tarafından belirlenen standartlara uyulması gerektiğini kaydetti.

Humana yaptığı açıklamada, “Her üyenin deneyimi ve ihtiyaçları benzersiz olsa da, CMS’nin her durumda gerektireceğine inandığımızla tutarlı bir sağlık sigortası sağlamak için çalışıyoruz ve üyelerimizi en iyi sağlıklarına ulaşmalarında destekliyoruz.” Dedi.

Medicare yetkilileri yaptığı açıklamada, sonraki uygun adımları belirlemek için bulguları gözden geçirdiklerini ve tekrarlanan ihlallerin olduğu tespit edilen planların artan cezalara tabi olacağını söyledi.

Yetkililer, ajansın “Medicare Advantage’a sahip kişilerin tıbbi olarak gerekli bakıma zamanında erişmelerini sağlamayı taahhüt ettiğini” söyledi.

Federal hükümet, özel sigortacılara Medicare Advantage hastası başına sabit bir miktar öder. Hastanın hastane veya doktor seçimi sınırlıysa ve daha ucuz ama etkili hizmetler almaya teşvik ediliyorsa, sigortacı kâr ediyor demektir.

Geleneksel Medicare kapsamında, hastaneler ve doktorlar, yapılan her hizmet ve test için ödeme aldıkları için hastaları aşırı tedavi etmeye teşvik edilebilir. Ancak özel planlara verilen sabit ödeme, “sigortacıların karlarını artırmak amacıyla hizmetlere ve ödemelere erişimi reddetmeleri için potansiyel teşvik” sağlıyor.

Amerikan Tabipler Birliği’nin seçilmiş başkanı Dr. Jack Resneck Jr., planların inkarlarının yaygınlaştığını söyledi. Örgüt, daha katı kurallar koymaları için milletvekillerine agresif bir şekilde lobi yapıyor.

Dr. Resneck, çok pahalı veya kanıtlanmamış tedavileri sınırlamayı amaçlayan ön iznin “orijinal amacının çok ötesine yayıldığını” söyledi. Hastalar yeni bir reçete için onay alamayınca pek çoğu onu doldurmuyor ve doktora hiç söylemiyor” dedi.

Bazı doktorlar, temyizlerin hastalara haksız bir şekilde yük getirdiğini ve çoğu zaman değerli zaman aldığını söyledi.

Carolina Blood and Cancer Care’in CEO’su ve Community Oncology Alliance’ın başkanı olarak görev yapan bir kanser uzmanı olan Dr. Kashyap Patel, “Bunu bazen tersine çevirebiliriz” dedi. Ancak önerdiği bakım için onay almak için “şahin gibi savaşma” çabalarının, hastalara bakmak için daha az zaman ayırdığını da sözlerine ekledi.

Araştırmacılar tarafından en sık rastlanan inkarlar, MRI ve CT taramaları gibi görüntüleme hizmetleri için olanları içeriyordu. Bir vakada, bir Advantage planı, lezyon çok küçük olduğu için daha önceki bir BT taraması ile tespit edildikten sonra bir lezyonun malign olup olmadığını belirlemek için bir takip MRG’sini onaylamayı reddetti. Plan, temyizden sonra kararını geri aldı.

Başka bir durumda, bir hasta, endometriyal kanserini değerlendirmek ve bir tedavi süreci belirlemek için bir BT taraması yaptırmak için yetkilendirmeden önce beş hafta beklemek zorunda kaldı. Raporda, bu tür gecikmiş bakımın hastanın sağlığını olumsuz yönde etkileyebileceği belirtildi.

Ancak Advantage planları, doktorlar bu yerlerin bir hastayı eve göndermekten daha uygun olduğunu belirlediklerinde, hastanede kaldıktan sonra iyileşen hastaları yetenekli bir bakım merkezine veya rehabilitasyon merkezine gönderme taleplerini de reddetti.

Araştırmacılar, yatak yarası olan ve bakteriyel cilt enfeksiyonu olan bir hastanın yetenekli bir bakım merkezine transferinin reddedildiğini buldu. Doktorlar hastanın bir doktor gözetiminde olması gerektiğini söylese de, kırık bir uyluk kemiğini onarmak için ameliyattan iyileşen yüksek riskli bir hastanın rehabilitasyon merkezine kabulü reddedildi.

Bazı durumlarda, araştırmacılar Medicare kurallarının – bir planın hastanın MRI almadan önce röntgen çektirmesini gerektirip gerektirmeyeceği gibi – açıklığa kavuşturulması gerektiğini söyledi.

Planlar, bir testin veya hizmetin geri ödenip ödenmeyeceğine karar vermek için kendi klinik kriterlerini kullanabilir, ancak geleneksel Medicare ile aynı faydaları sunmaları gerekir ve bakım için ödemede daha kısıtlayıcı olamazlar.

Müfettişler, Medicare yetkililerini Advantage planlarının gözetimini güçlendirmeye ve tüketicilere “ciddi ihlaller hakkında net, kolay erişilebilir bilgiler” sağlamaya çağırdı.


Kaynak : https://www.nytimes.com/2022/04/28/health/medicare-advantage-plans-report.html

Yorum yapın

Rakı Fiyatları sıra bulucu Geçici Mail tyt deneme pdf pdf kitap indir