MDaudit Yıllık Karşılaştırma Raporu, Hak Taleplerinin %82’sinin Medicare ile İlişkili Olduğunu Açıkladı

2022’de Medicare ile ilgili talep reddedilmelerinin %82’si ve üçüncü taraf denetim hacminin hızla artmasıyla hastaneler ve sağlık sistemleri, gelirleri korumak ve artırmak için yoğun bir baskı altında.

Bunlar, araştırmanın temel bulguları arasındaydı. 2022 MDaudit Yıllık Karşılaştırma Raporu tarafından bugün yayınlandı MDauditülkenin önde gelen sağlık kuruluşlarının gelirlerini korumalarını ve riski azaltmalarını sağlamak için analitik gücünden ve kanıtlanmış geçmiş sicilinden yararlanan sağlık teknolojisi şirketi.

“Analizimiz, pandemi sonrası dönemin sağlık hizmetleri için yeni bir fenomene yol açtığını gösteriyor. MDaudit Başkanı ve CEO’su Peter Butler, “Enflasyondan etkilenen tüketiciler için tıbbi harcamalar daha isteğe bağlıdır ve 2022’nin üçüncü çeyreği için doktor muayenehanesi ve hastane ziyaretlerinden elde edilen gelirlerde çarpıcı düşüşlere neden olur” dedi. “Bu durumu daha da kötüleştirmek, kronik personel ve kaynak kıtlığı arasında daha fazla üçüncü taraf denetimlerine karşı başarılı bir şekilde savunma ihtiyacıdır.”

Daha Akıllı Denetimler Sağlamak

Ödeme yapanlar, uygunsuz ödemeleri azaltmak için yargılamadan önce talepleri daha yakından incelemek için tahmine dayalı modelleme ve yapay zeka (AI) araçlarına yatırım yapıyor. 2023 Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı bütçesi, 900 milyon doları ödeme doğruluğunu incelemek için ileri teknolojiler için isteğe bağlı harcamalar için ayrılan Sağlık Hizmetleri Dolandırıcılığı ve Kötüye Kullanımı Kontrolü ve Medicaid Dürüstlük Programları için toplam 2,5 milyar dolarlık yatırım talep ediyor – 2022’den 26 milyon dolara kadar.

Bu, sağlık kuruluşları için bir endişe kaynağı olmalı ve uyum liderlerinin risk altındaki gelirleri elde tutmak için daha verimli yollar bulması gerekiyor. MDaudit analizine göre:

• Faturalandırma uyumluluğu liderleri, riskleri proaktif olarak tespit etmek ve düzeltici eylem için denetimler yapmak için verileri ve analitiği katalizörler olarak kullanmalıdır. Veriye dayalı, riske dayalı denetimler (2022’de %28’e kadar), etkin denetim kapsamı kapsamı sağlamak için yıllık uyum planını tamamlayabilir.
• Uyumluluk ekipleri, ileriye dönük (2022’de %31’e kadar) ve geriye dönük denetim yöntemlerini uygulayarak, uyumluluk ve gelir risklerini azaltan işlevler arası girişimleri yönlendirebilir.

Savunma Gelirleri

Başarılı bir gelir savunmasının önemli bir unsuru, risk altındaki gelirleri elde tutmak için dış ödeme yapan denetim taleplerini yönetmede uyumluluk ekiplerinin daha verimli hale gelmesine yardımcı olmaktır. Değişen ve daha karmaşık riskleri karşılamak için kodlama, gelir bütünlüğü, finans, eczane ve klinik dahil olmak üzere diğer ekiplere bir iş ortağı olarak hizmet etmenin yanı sıra, faturalandırma uyumluluğunun rolünün giderek daha fazla veri odaklı ve çapraz işlevsel olması gerekir. MDaudit analizi ayrıca şunları buldu:

• Doğru kodlama ve faturalandırma profesyonelleri ve hastane iddiaları, toplam gelirin %15-25’ini elinde tutabilir.
• Prosedürlerin uygun şekilde faturalandırılmasını ve kodlanmasını, ilaç kullanımını ve profesyonel ayakta tedavi taleplerinde düzenleyicileri sağlayan sağlık kuruluşları için önemli gelir fırsatları mevcuttur. Ortalama %77 doğrulukla 1 milyon talepten, yanlış CPT/HCPCS kodlarına sahip 230.000 eksik kodlanmış talep (talep başına 24 $), 5.5 milyon $ ek gelirle sonuçlanacaktır.
• Hastane hasarlarının faturalandırılmasında ve kodlanmasında yapılan hatalar daha maliyetlidir ve kuruluşlara teşhis, DRG, ilaç birimleri ve prosedürleri doğru almaları için önemli bir fırsat sunar. Örneğin, ortalama %90 doğrulukla 100.000 talepten, eksik veya yanlış DRG kodlarına sahip 10.000 talep (talep başına 2.900 $), 29 milyon $ ek gelirle sonuçlanacaktır.
• Ticari ve federal ödeyiciler hatalı ödemeleri düzeltmek için dış denetimleri etkinleştirirken, uyumluluk ekiplerinin fazla kodlanmış E&M taleplerini denetlemek, ödeme yapanlara retlere itiraz etmek ve sağlayıcıları hatalar konusunda eğitmek için tutarlı bir çalışma kitabı olmalıdır.

“Zamanında ödemeler, idari maliyetler ve savunma denetimleri için daha büyük bir kanıt yükü taşıma konusunda federal ödeme yapanlara giderek daha fazla bağımlı olan kuruluşlar için en büyük riskleri görüyoruz. MDaudit COO’su Ritesh Ramesh, sağlık kuruluşlarının ödeme yapanların kitaplarından bir sayfa alması ve denetimler ve diğer ilişkili risklerle mücadele etmek için teknolojiye bakması gerektiğini söyledi ve bunların hepsinin bulut, yapay zeka, makine öğrenimi (ML) ve tahmine dayalı analitiği içerdiğini de sözlerine ekledi. uyum ve gelir risklerini ortaya çıktıkça proaktif olarak izlemek ve hızla ele almak için sağlık sistemlerini katalize etmelidir.

“Sağlık kuruluşları, gelir akışını optimize ederken uyum riskini azaltmak için muazzam bir baskı altında. Bu, faturalandırma uyumluluğu, kodlama, gelir döngüsü ve gelir bütünlüğü yetenekleri için kusursuz optimizasyon gerektirecektir” dedi Butler. “Zorlukların ortasında, sağlık sistemlerinin dijital girişimleri hızlandırması ve analitik, otomasyon, işbirliği ve insan becerilerinin geliştirilmesi ile sürdürülebilir değer yaratması için birçok fırsat buluyoruz.”

Rapor Hakkında

bu MDaudit Yıllık Karşılaştırma Raporu 70.000’den fazla sağlayıcıdan ve 1.500’den fazla tesisten elde edilen karşılaştırmalı değerlendirmelerin ve içgörülerin derinlemesine bir analizidir ve denetim, ücretlendirme ve reddetme analizi için MDaudit’e veri sağlar. Bu, denetlenen 1,5 milyar dolarlık profesyonel ve hastane taleplerinin incelemesini ve ticari ve devlet mükellefleri tarafından reddedilen 100 milyar dolardan fazla toplam ücretleri içerir. Rapor, sağlık kuruluşlarında eyleme geçmek ve sonuçları iyileştirmek için riskleri ve fırsatları belirlemek için uyumluluğu, HIM/kodlamayı, gelir bütünlüğünü ve finans yöneticilerini güçlendiren sektör içgörüleri, trendler ve veriler sağlar.

Bir kopyasını indirin MDaudit Yıllık Karşılaştırma Raporu.

Sağlık sektöründeki işler