97 yaşındaki Paula Christopherson, St. Paul, Minnesota’da bir düşüşten sonra iyileşen yetenekli bir bakım tesisinde 11 gün geçirdikten sonra, sigortacısı tarafından eve dönmesi gerektiği söylendi.
Ancak Christopherson ve kızı, rahatlamak yerine, sağlık ekibi onun ayrılacak kadar iyi olmadığını söylediği için endişeliydi.
UnitedHealthcare tarafından yürütülen Medicare Advantage planının, annesinin huzurevinde bakım kapsamını sona erdirmesi durumunda ne olacağından korkan kızı Amy Loomis, “Bu etik dışı görünüyor” dedi. Tesis Christopherson’a bir seçenek sundu: Kalmak için birkaç bin dolar ödeyin, şirketin kararına itiraz edin veya eve gidin.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları, huzurevi temsilcileri ve sakinlerin savunucuları, Medicare Advantage planlarının, hastalar eve gidecek kadar sağlıklı olmadan önce üyelerin huzurevi ve rehabilitasyon hizmetleri kapsamını giderek daha fazla sonlandırdığını söylüyor.
Medicare’li yaklaşık 65 milyon kişinin yarısı, geleneksel hükümet programına alternatif olan Medicare Advantage adlı özel sağlık planlarına kayıtlıdır. Planlar, her yıl 100 güne kadar nitelikli bakımevinde bakım hizmeti de dahil olmak üzere, geleneksel Medicare ile aynı faydaları -en azından- kapsamalıdır.
Ancak, bir hastanın ne kadar bakım evinde bakıma ihtiyacı olduğuna karar verirken özel planların serbestliği vardır.
“Geleneksel Medicare’de, tesisteki tıp uzmanları, birinin ne zaman eve gitmesinin güvenli olduğuna karar verir” dedi. Eric Krupa, yararlanıcılara tavsiyelerde bulunan kar amacı gütmeyen bir hukuk grubu olan Medicare Savunuculuk Merkezi’nde bir avukat. “Medicare Advantage’da plan karar verir.”
Mairead RessamıConnecticut’ın ofisini yöneten Ulusal Devlet Uzun Vadeli Bakım Ombudsman Programları Birliği başkan yardımcısı, “İnsanlar huzurevine gidiyor ve sonra çok hızlı bir şekilde reddediliyor ve ardından temyize gitmeleri isteniyor, bu da onların durumunu daha da kötüleştiriyor. zaten iyileşmeye çalışırken strese giriyorlar.”
Federal hükümet, o kişinin ne kadar bakıma ihtiyacı olduğuna bakılmaksızın, her kayıtlı kişi için Medicare Advantage planlarına aylık bir miktar öder. Bu, “sigortacıların kârlarını artırmak amacıyla hizmetlere ve ödemelere erişimi reddetmeleri için potansiyel teşvik” yaratıyor. bir nisan analizi Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı genel müfettişi tarafından. Müfettişler, huzurevi kapsamının, en sık reddedilen hizmetler özel planlarla yapılır ve genellikle geleneksel Medicare kapsamına girerdi.
Federal Medicare & Medicaid Services Merkezleri, yakın zamanda, üyelerin kapsamının haksız yere reddedilmesine yönelik ilgisinin sinyalini verdi. Ağustosta istedi genel geri bildirim Advantage planlarının “tıbbi olarak gerekli bakıma erişimi” sınırlamasını nasıl önleyeceğiniz konusunda.
Huzurevi kapsamına ilişkin sınırlar, sigorta şirketlerinin hastaneye yatışları, maliyetleri düşürmeye ve enfeksiyon riskini azaltmaya yardımcı olmak için tasarlanan girişimleri azaltmak için on yıllarca süren çabalarının ardından geldi.
California Üniversitesi-San Francisco Hemşirelik Okulu’nda emekli profesör ve huzurevi geri ödemesi ve düzenlemesi konusunda uzman olan Charlene Harrington, huzurevlerinin sakinlerin kalış sürelerini uzatmak için bir teşviki olduğunu söyledi. “Kalış süresi ve doluluk, kârlılığın ana göstergesidir, bu nedenle insanları mümkün olduğunca uzun süre tutmak istiyorlar” dedi. Covid-19 pandemisinin kalıcı bir etkisi olan birçok tesiste hala boş yataklar var.
Huzurevinden ne zaman ayrılacağınız “karmaşık bir karar çünkü ters teşviklere sahip iki grubunuz var” dedi. Yeterince sağlıklılarsa ve aile üyelerine veya diğer destek kaynaklarına ve güvenli barınmaya sahiplerse, “İnsanlar muhtemelen evde daha iyi durumdalar” dedi. Vatandaşın bu konuda bir şeyler söylemesi gerekiyor” dedi.
Huzurevlerini temsil eden Amerikan Sağlık Bakım Derneği başkan yardımcısı Jill Sumner, grubunun geniş Advantage planlarının kapsamı kesmesi konusunda “önemli endişeleri” olduğunu söyledi. “Sağlık planı, bir kişinin bakımevinde ne kadar süre kalacağını, genellikle kişiyi görmeden belirleyebilir” dedi.
Uzun süreli bakım uygulayıcılarını temsil eden Post-Akut ve Uzun Süreli Bakım Tıbbı Derneği başkan yardımcısı Dr. Rajeev Kumar, sorunun “daha yaygın ve daha sık hale geldiğini” söyledi. “Bu sadece bir plan değil,” dedi. “Hemen hemen hepsi.”
Medicare Advantage kaydı son yıllarda arttığından, Kumar, sigortacılar ve huzurevi sağlık ekipleri arasındaki anlaşmazlıkların arttığını söyledi. Buna ek olarak, sigortacıların Tennessee merkezli naviHealth gibi, diğer hastalarla ilgili verileri kullanan ve bir bireyin sağlık durumuna bağlı olarak yetenekli bir bakım tesisinde ne kadar bakıma ihtiyacı olduğunu tahmin etmeye yardımcı olan şirketleri işe aldıklarını söyledi. Bu hesaplamalar, tıbbi ekiplerin önerdiği şeylerle çelişebilir, dedi.
Medicare Advantage planlarının en büyük sağlayıcısı olan UnitedHealthcare, 2020 yılında naviHealth’i satın aldı.
Sumner, bakım evlerinin etkiyi hissettiğini söyledi. “Bu şirketlerin ortaya çıkışından bu yana, daha kısa kalma süreleri gördük” dedi.
Yakın tarihli bir haber bülteninde naviHealth, “öngörüye dayalı teknolojisinin” hastaların “evde daha fazla gün geçirmesine yardımcı olduğunu ve sağlık hizmeti sağlayıcıları ve sağlık planlarının maliyetleri önemli ölçüde azaltabileceğini” söyledi.
UnitedHealthcare sözcüsü Heather Soule, şirketin bu makalede bahsedilen üyeler için neden sınırlı kapsama alanı olduğunu açıklamadı. Ancak yaptığı açıklamada, bu tür kararların Medicare’in tıbbi olarak gerekli bakım kriterlerine dayandığını ve üyelerin tıbbi kayıtlarının ve klinik durumlarının gözden geçirilmesini içerdiğini söyledi. Üyeler aynı fikirde değilse, itiraz edebileceklerini söyledi.
Soule, hasta artık yetenekli bir bakım tesisinde kapsama kriterlerini karşılamadığında, “bu, üyenin artık bakım gerektirmediği anlamına gelmez” dedi. “Bu nedenle bakım koordinatörlerimiz, üyenin benzersiz ihtiyaçlarına odaklanan kişiselleştirilmiş bir bakım planı aracılığıyla onlara rehberlik etmeye yardımcı olmak için üyeler, bakıcılar ve sağlayıcılarla proaktif bir şekilde iletişim kurar.”
Birçok Advantage planı üyesinin evde bakım almayı tercih ettiğini kaydetti. Ancak bazı üyeler ve onların savunucuları, bu seçeneğin her zaman pratik veya güvenli olmadığını söylüyor.
Emekli bir Connecticut okul kafeterya çalışanı olan 80 yaşındaki Patricia Maynard, UnitedHealthcare Medicare Advantage planının kendisine kapsamın sona erdiğini bildirdiği Aralık ayında kalça protezi sonrası iyileşmekte olan bir huzurevindeydi. Doktorları karara katılmadı.
Maynard, “Kalsaydım ödemek zorunda kalırdım” dedi. “Ya da eve gidip faturayı dert etmem.” Sigortasız, bakım evindeki yarı özel bir odanın günlük ortalama maliyeti 415 dolardı. 2020 eyalet araştırması tesis ücretlerinden oluşmaktadır. Ancak eve gitmek de pratik değildi: “Acıdan yürüyemedim” dedi.
Maynard temyize gitti ve şirket kararını geri aldı. Ancak birkaç gün sonra, yine sağlık ekibinin itirazları üzerine planın ödemeyi durdurmaya karar verdiğini söyleyen başka bir bildirim aldı.
Krupa, döngünün 10 kez daha devam ettiğini söyledi.
CMS sözcüsü Beth Lynk yaptığı açıklamada, Maynard’ın tekrarlanan itirazlarının olağan Medicare Advantage temyiz sürecinin bir parçası olduğunu söyledi.
Lynk, Advantage planına yapılan bir talep başarılı olmadığında, üyelerin Medicare şikayetlerini ele alan bağımsız bir “kalite iyileştirme organizasyonuna” veya QIO’ya başvurabileceğini söyledi. “Kayıtlı bir kişi QIO’dan olumlu bir karar alırsa, plan veya tesis, üyenin veya hastanın artık buna ihtiyacı olmadığına karar verene kadar planın huzurevinde kalma ücretini ödemeye devam etmesi gerekir” diye açıkladı. Aynı fikirde olmayanlar başka bir itirazda bulunabilirler.
CMS, Advantage planları nedeniyle kaç yararlanıcının evde bakım hizmetini yarıda kestiğine veya kaçının kararı geri almayı başardığına dair veri sağlayamadı.
Reddedilmelerle mücadeleyi kolaylaştırmak için Medicare Savunuculuk Merkezi bir form oluşturdu Medicare Advantage üyelerinin planlarıyla ilgili şikayette bulunmalarına yardımcı olmak için.
UnitedHealthcare, Christopherson için huzurevinde beş gün daha ödeme yapmamaya karar verdiğinde, tesiste kaldı ve temyize gitti. Dairesine döndüğünde, tesis ona o dönem için yaklaşık 2500 dolar fatura kesmiş.
Christopherson tekrar tekrar temyizde bulunduktan sonra, UnitedHealthcare kararını geri aldı ve kalış süresinin tamamını ödedi.
Loomis, ailesinin annesinin çilesi karşısında “şaşırdığını” söyledi.
“Sigorta şirketi, tıbbi bakım ekibi tarafından önerilen kapsamı nasıl reddedebilir?” diye sordu Loomis. “Uzmanlar ve her gün annem gibi insanlarla uğraşıyorlar.”
Kaynak : https://khn.org/news/article/nursing-home-surprise-medicare-advantage-plans-shorten-stays/