Folik Asit, Nöral Tüp Defektleri ve Konjenital Kalp Defektleri

Nöral tüp defektleri (NTD’ler), Amerika Birleşik Devletleri’ndeki en yaygın majör malformasyonlar arasındadır. Perikonsepsiyonel dönemde günlük folik asit takviyesi, nöral tüp defekti riskini önemli ölçüde azaltır. Bununla birlikte, çoğu kadın, yalnızca diyetten önerilen günlük folat alımını almaz; bu nedenle doğurganlık çağındaki tüm kadınların ek folik asit alması önerilir.

ABD’deki tüm gebeliklerin yarısı plansız olduğundan, ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü hamile kalabilecek tüm kadınların 0,4 ila 0,8 mg (400 ila 800 mcg) folik asit içeren günlük bir takviye veya multivitamin almasını önerir. Nöral tüp defektlerinin önlenmesi açısından, takviye için kritik dönem, gebe kalmadan en az 1 ay önce başlar ve gebeliğin ilk 2-3 ayı boyunca devam eder.

Folik Asit ve Doğuştan Kalp Hastalıkları

Tahılları folik asitle takviye etmeye ve hamilelik sırasında folik asit takviyesi önermeye yönelik ilk itici güç, nöral tüp defektleri riskini azaltma arzusundan kaynaklanmış olsa da, folik asidin perikonseptel kullanımının başka faydaları olabileceğini gösteren artan kanıtlar vardır.

Örneğin, folik asidin perikonseptik kullanımının konjenital kalp kusurları (KKH) riskini azalttığı gösterilmiştir. Çalışmalar arasında etkinin büyüklüğünde önemli farklılıklar vardır ve bazı çalışmalar riskte %50’den fazla azalma olduğunu öne sürmektedir (Obeid ve diğerleri, 2019); bununla birlikte, yakın tarihli bir meta-analiz, perikonseptik folat takviyesinin KKH riskinde yaklaşık %20’lik bir azalma ile ilişkili olduğunu tahmin etmiştir (Cheng ve diğerleri, 2022). NTD’ler için gözlemlenenlere benzer şekilde, riskteki azalma en çok folik asit takviyesi başlatıldığında belirgindir. önceki anlayış.

RBC Folat Düzeyleri Nöral Tüp Defektleri Riskini Öngörüyor

Kırmızı kan hücrelerindeki (RBC) folat konsantrasyonunun, folat durumunun serum folat düzeylerinden daha doğru bir ölçümü olduğu düşünülmektedir. RBC folat seviyeleri diyet ve folat takviyesine göre dalgalanma gösterirken, RBC folat seviyeleri önceki 3 ila 4 ay boyunca doku folat depolarının daha iyi bir göstergesidir ve bu nedenle folat alımındaki günlük değişikliklere serumdan daha az duyarlı olabilir. folat seviyeleri.

Sadece iki çalışma, hamilelik sırasında maternal RBC folat konsantrasyonları ile NTD riski riski arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Her iki çalışma da erken gebelikte daha yüksek RBC folat konsantrasyonlarının daha düşük NTD riski ile ilişkili olduğunu gözlemledi. RBC folat konsantrasyonları için belirlenmiş bir sınır değer bulunmamakla birlikte, Crider ve meslektaşları 500 nmol/L’lik bir RBC folat konsantrasyonu ile tahmini nöral tüp defekti riskinin 10.000’de 25.4 (20,8 ila 31,2) olduğunu, oysa 1200 nmol/L’lik bir RBC folat konsantrasyonunda tahmini riskin dört kattan daha düşük olduğunu gözlemledi. 10.000’de 5,8 (4,6 ila 7,1).

Bu çalışma, yaklaşık 1000-1300 nmol/L’lik bir RBC folat konsantrasyonunun, folat duyarlı nöral tüp defektlerinin optimal önlenmesini sağlayabileceği sonucuna varmıştır. NTD riskinde %87,9 azalma.

bu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) NTD’lerde en büyük azalmayı sağlamak için üreme çağındaki kadınlarda ed kan hücresi folat konsantrasyonlarının 400 ng/ml (veya 906 nmol/L) üzerinde olmasını önerir. Mevcut öneriler, 400 mcg ila 800 mcg folat ile takviyeyi göstermektedir; bununla birlikte, yeterli takviyeyi doğrulamak için tipik olarak, gebe kalma zamanına yakın olan serum veya RBC folat düzeylerini değerlendirmiyoruz.

KKH Riskini Azaltmak İçin Daha Fazla Folik Asit Gerekli Olabilir

Prenatal folat takviyesi kullanarak KKH’lerin önlenmesine ilişkin kanıtlar, NTD’lerin önlenmesi için gözlemlenenler kadar güçlü değildir. Olası bir açıklama, KKH riskini azaltmak için NTD’lerden daha yüksek dozda folik asit gerekebileceğidir. Çin’den yakın zamanda yapılan bir araştırma, folat durumunun daha doğru bir ölçümü olarak RBC folat konsantrasyonlarını kullanarak konjenital kalp kusurları ve folat durumu riskine baktı (Chen ve diğerleri, 2022).

Bu iç içe vaka kontrol çalışmasında, CHD’li çocuğu olan 197 anne, SPCC’den (Shanghai Preconception Cohort) etkilenmemiş çocuğu olan, bireysel olarak eşleştirilmiş 788 anneyle karşılaştırıldı. Maternal RBC folatı, hamileliğin erken evrelerinde veya öncesinde ölçülmüştür.

Doğuştan kalp defekti olan bir çocuğu olan annelerde, kontrollerden (KKH olmayan çocukların anneleri) daha düşük anne RBC folat konsantrasyonları vardı. Ortalama maternal folat seviyeleri 714 nmol/L idi. [interquartile range, 482 to 1008 nmol/L] 788 nmol/L’ye karşı vakalarda [557 to 1094 nmol/L]) etkilenmeyen kontrollerde.

Maternal RBC folat konsantrasyonları, yavru KKH riski ile ters orantılıydı. 906 nmol/L veya daha fazla (vs. <906 nmol/L) perikonsepsiyon RBC folat konsantrasyonları olan anneler için ayarlanmış olasılık oranı (OR) 0.61'dir. Ayrıca, maternal RBC folat konsantrasyonundaki her 100 nmol'lük artış, yavrularda KKH riskinde daha fazla azalma ile ilişkilendirildi.

Gebelik Öncesi RBC Folat Düzeylerini Ölçmeli miyiz?

Bu, RBC folat konsantrasyonlarına ve doğuştan kalp kusurları riskine bakan ilk çalışmadır. Daha yüksek peri-kavramsal folat düzeylerinin KKH riskinin azalmasıyla ilişkili olduğu bulgusu, 906 nmol/L veya daha fazla RBC folat düzeylerinin NTD için popülasyon riskinde %87.9’luk bir azalma ile ilişkili olduğu nöral tüp defekti riskini inceleyen önceki çalışmalarla tutarlıdır ( 1000 başına 0,8’e karşı 6,6 vaka).

Mevcut çalışma, kadınlar 906 ve 1132 nmol/L (karşılaştırma <226 nmol/L: 1000 doğumda 6,6'ya 13,5) arasında RBC folat seviyelerine ulaştığında, KKH için tahmini popülasyon riskinde %51,3'lük bir azalma ve ek 4,7'lik bir azalma bulmuştur. 1360 nmol/L veya daha fazla RBC seviyeleri ile riskte azalma yüzdesi. RBC folat seviyelerinin etkisi, daha yüksek seviyelerde düzleşiyor gibi görünüyordu, bu da yeni doğan KKH riski açısından yaklaşık bir eşik olduğunu gösteriyordu. Bu bulgu, RBC folat konsantrasyonları ve 1300 ila 1500 nmol/L üzerindeki RBC folat seviyelerinin çok az ek fayda sağladığı NTD'ler için risk ile tutarlıdır.

Yazarlar, doğum kusurlarının birincil önlenmesine ilişkin öneriler ve kılavuzlar için kanıt tabanını genişleterek, şu anda önerilenden daha yüksek hedef RBC folat düzeylerinin, perikonsepsiyonlu kadınların birincil KKH önleme etkisini elde etmeleri için tavsiye edilebileceğini öne sürüyorlar. Bununla birlikte, uygulama kılavuzlarında herhangi bir değişiklik yapılmadan önce, aşırı folat düzeylerinin veya emilmeyen veya metabolize edilmemiş folik asidin anne ve gelişmekte olan fetüs üzerindeki olumsuz etkilerini daha iyi anlamamız gerektiğini belirtiyorlar.

Folik asit takviyesinin tartışmasız faydalarına ve üreme çağındaki tüm kadınları folik asit takviyesi almaya çağıran tavsiyelere rağmen, folik asitin gebelik öncesi kullanımı önemli ölçüde artmamıştır. Yazarlar, Çinli kadınlarda daha önce yapılan bir kesitsel çalışmada, kadınların sadece %42.6’sının hamilelikten önce önerilen 400 mcg folik asidi aldığını belirtiyorlar. Bu çalışmada, gebelik planlayan kadınların %90.1’inde ortalama RBC folat düzeyleri optimalin altındaydı. Birleşik Devletlerde, Tinker ve meslektaşları, üreme çağındaki kadınların %22.8’inin optimal olmayan RBC folat konsantrasyonlarına sahip olduğunu gözlemledi.

Gebelik öncesi danışmanlığın bir parçası olarak, Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji klinisyenlerin hamilelikten önce diyet ve folik asit takviyesinin önemini tartışmasını önerir. İlk doğum öncesi ziyarette, kan testi, tam bir kan hücresi sayımı ve kızamıkçık bağışıklığı, hepatit B, sifiliz ve HIV taraması içerir.

New England bölgemizde, birçok hamile kadın tiroid hastalığı ve D vitamini seviyeleri için kan testleri alacaktır. Yüksek riskli hastalarda tiroid hastalığı taraması önerilir; fakat, evrensel tarama bakım standardı değildir. Çalışmalar bunu gösterirken D vitamini takviyesi hamilelikte bazı olumsuz sonuçların riskini azaltabilirD vitamini seviyelerinin kontrol edilmesi evrensel olarak tavsiye edilmez.

Yukarıdaki bulgular, eritrosit folat konsantrasyonunun ölçülmesinin de yararlı olacağını ve bunun NTD’ler ve kalp kusurları riskinin azalmasına yol açabileceğini düşündürse de, folat durumunun rutin taramasını başlatmak zor olabilir. Daha spesifik olarak, ilk doğum öncesi ziyaret tipik olarak 6 ila 12. gebelik haftaları arasında gerçekleşir. Bu noktada nöral tüp ve kalp zaten oluşmuştur ve bu noktada folik asit takviyesinin malformasyon riskine herhangi bir etkisi olmayacaktır.

Ruta Nonacs, MD Doktora

Referanslar

Chen H, Zhang Y, Wang D, Chen X, Li M, Huang X, Jiang Y, Dou Y, Wang Y, Ma X, Sheng W, Jia B, Yan W, Huang G; SPCC (Shanghai Preconception Cohort) Grubu. Periconception Kırmızı Kan Hücresi Folat ve Yavru Konjenital Kalp Hastalığı: Yuvalanmış Vaka Kontrol ve Mendel Randomizasyon Çalışmaları. Ann Intern Med. 2022 23 Ağustos.

Cheng Z, Gu R, Lian Z, Gu HF. Maternal folik asit takviyesi ile konjenital kalp hastalığı riski arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi: sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz. Nutr J. 2022 26 Mart;21(1):20.

Obeid R, Holzgreve W, Pietrzik K. Konjenital kalp kusurlarının ve düşük doğum ağırlığının önlenmesi için folat takviyesi: bir güncelleme. Kardiyovasküler Teşhis Ther. 2019 Ekim;9(Ek 2):S424-S433.

Tinker SC, Hamner HC, Qi YP, et al. 2015. Düşük kırmızı kan hücresi folat konsantrasyonları nedeniyle nöral tüp defektinden etkilenen gebelik riskinin artması muhtemel olan doğurganlık çağındaki ABD’li kadınlar, Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Anketi 2007-2012. Doğum Kusurları Res. Bir Klinik. Mol. Teratol. 103: 517–526.